マイルドシャワー　一年間無料貸出（パンフレットQRコードで）申込

お申込みありがとうございます。
下記フォームにご記入いただいて、
送信ボタンを押してください。

また、
電話（０７８）367-3477
ファックス（078）371-0735
でも受け付けております。

どうぞよろしくお願いいたします。

===============================

【お名前】 (必須)

【郵便番号】 (必須)

【ご住所】(必須)

【お電話番号】(必須)

メールアドレス (必須)

【色希望】 (必須)
色の指定なし赤青緑黄桃

【返却保障金2万円】 (必須)

◆代金引換え（配達時にお支払いください）◆後払い振込（郵便振替用紙を同封いたします）

【配達希望日】（なしの場合はナシとご記入ください） (必須)

【配達希望時間】(必須)
時間指定なし8時-12時14-1616-1818-2019-21

【主にお使いになる方の年代】 (必須)

0代10代20代30代40代50代60代70代80代～

【主にお使いになる方の性別】 (必須)

男性女性

【主な関心事】 --複数選択可--

高血圧低血圧尿酸値血糖値脳梗塞認知力てんかん呼吸器尿路結石便通ペット

【クーポン記号】（あればご記入ください）

【 ご質問、連絡など】（なんでもどうぞ）

Δ