マイルドシャワー　一年間無料貸出（パンフレットQRコードで）申込

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【配達希望日】（なしの場合はナシとご記入ください） (必須)

【配達希望時間】(必須)
時間指定なし8時-12時14-1616-1818-2019-21

【主にお使いになる方の年代】 (必須)

0代10代20代30代40代50代60代70代80代～

【主にお使いになる方の性別】 (必須)

男性女性

【主な関心事】 --複数選択可--

高血圧低血圧尿酸値血糖値脳梗塞認知力てんかん呼吸器尿路結石便通ペット

【クーポン記号】（あればご記入ください）

【 ご質問、連絡など】（なんでもどうぞ）