マイルドシャワー貸出し申込み

お申込みありがとうございます。下記フォームにご記入いただいて、
送信ボタンを押してください。

また、
電話（078）367-3477　　ファックス（078）371-0735
でも受け付けております。

どうぞよろしくお願いいたします。

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【色希望 】(必須)
赤青緑黄桃色指定なし

【配達希望日】（なしの場合はナシとご記入ください） (必須)

【配達希望時間】(必須)
午前中12-1414-1616-1818-2020-21

【主な関心事】(任意)
頭痛うつ認知てんかんその他

【アンケート】
頭痛と答えた方は以下のアンケートにお答え下さい

最近の１週間で頭痛が起きた日数は何日ぐらいありましたか？（およそで結構です）

７日（毎日あった）６日ぐらい５日ぐらい４日ぐらい３日ぐらい２日ぐらい１日だけ０日（起きなかった）

３か月後にもう一度同じアンケートをとります

【紹介記号】
ご紹介サイトで紹介記号または名称を教えてもらった方はその記号をご記入下さい
貸出後に購入を希望される場合、購入代金が３０００円引きとなります

【ご質問、連絡など】（なんでもどうぞ）

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