マイルドシャワー貸出し申込み

お申込みありがとうございます。
下記フォームにご記入いただいて、
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また、
電話（０７８）367-3477
ファックス（078）371-0735
でも受け付けております。

どうぞよろしくお願いいたします。

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※代金引換手数料＝無料　後払い郵便振替払い、銀行振り込みは振込手数料をご負担ください。
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代金引換払い（配達時に支払い）後払い（郵便振替用紙同梱します）銀行振り込み（銀行口座をおしらせします）

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【色希望】 (必須)

色の指定なし赤青緑黄桃

【配達希望日】（なしの場合はナシとご記入ください） (必須)

【配達希望時間】(必須)

時間指定なし午前中14-1616-1818-2019-21

【主な関心事】 --複数選択可--

頭痛低血圧脳梗塞その他

ご紹介者から、またはご紹介サイトで、紹介記号、または紹介名を教えていただいた方はその記号をご記入いただきますと、貸出料金を2000円引きの10,000円（＋税）とさせていただきます。

【紹介記号または紹介名】

【ご質問、連絡など】（なんでもどうぞ）

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