マイルドシャワー購入申込書

お申込みありがとうございます。
マイルドシャワーの定価は７万円＋税＝77,000円（送料無料）です。
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また、
電話 078-367-3477
ファックス 078-371-0735
でも受け付けております。
ご注文から5営業日以降にお届けできます。

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代金引換払い（配達時に支払い）後払い（郵便振替用紙同梱します）銀行振り込み（銀行口座をおしらせします）
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※代金引換手数料＝無料　後払い郵便振替払い、銀行振り込みは振込手数料をご負担ください。

【色希望】 (必須)

色の指定なし赤青緑黄桃

【配達希望日】（５日後以降をご指定ください。なしの場合はナシとご記入ください） (必須)

【配達希望時間】(必須)

時間指定なし午前中14-1616-1818-2019-21

【主な関心事】 --複数選択可--

頭痛低血圧その他

ご紹介者から、「メーカー承認クーポン記号」を入手している方は、その記号をご記入いただくと、販売価格が定価の１０％引きの6万3千円+税＝69,300円となります。

【メーカー承認クーポン記号】

【ご質問、連絡など】（なんでもどうぞ）

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