マイルドシャワー購入申込書 2026.05.15 お申込みありがとうございます。 マイルドシャワーの定価は7万円+税=77,000円(送料無料)です。 下記フォームにご記入いただいて、 送信ボタンを押してください。 また、 電話 078-367-3477 ファックス 078-371-0735 でも受け付けております。 ご注文から5営業日以降にお届けできます。 =============================== 【お名前】 (必須) 【郵便番号】 (必須) 【ご住所】(必須) 【お電話番号】(必須) メールアドレス (必須) 【代金支払い方法】 (必須) ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 代金引換払い(配達時に支払い)後払い(郵便振替用紙同梱します)銀行振り込み(銀行口座をおしらせします) ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー ※代金引換手数料=無料 後払い郵便振替払い、銀行振り込みは振込手数料をご負担ください。 【色希望】 (必須) 色の指定なし赤青緑黄桃 【配達希望日】(5日後以降をご指定ください。なしの場合はナシとご記入ください) (必須) 【配達希望時間】(必須) 時間指定なし午前中14-1616-1818-2019-21 【主な関心事】 --複数選択可-- 頭痛低血圧その他 ご紹介者から、「メーカー承認クーポン記号」を入手している方は、その記号をご記入いただくと、販売価格が定価の10%引きの6万3千円+税=69,300円となります。 【メーカー承認クーポン記号】 【ご質問、連絡など】(なんでもどうぞ) Δ