てんかん脱出法研究会会員申込みフォーム 2021.09.21 お申込みありがとうございます。 下記フォームにご記入いただいて、 送信ボタンを押してください。 また、 電話(078)367-3477 ファックス(078)371-0735 でも受け付けております。 どうぞよろしくお願いいたします。 =============================== 【お名前】 (必須) 【郵便番号】 (必須) 【ご住所】(必須) 【お電話番号】(必須) メールアドレス (必須) 【色希望】 (必須) 色の希望なし赤青緑黄桃 【返却保障金3万円】手数料は当方負担 (必須) ①代金引換え(配達時にお支払いください)②後払い振込(郵便振替用紙を同封いたします) 【配達希望日】(なしの場合はナシとご記入ください) (必須) 【配達希望時間】(必須) 時間指定なし8時-12時14時-16時16時-18時18時-20時19時-21時 【主にお使いになる方の年代】 (必須) 0代10代20代30代40代50代60代70代80代~犬猫 【主にお使いになる方の性別】 (必須) 男性女性犬猫 【てんかんが起きる頻度はどのくらいですか?(例)年に1回、月に1回など)】 【ご質問等】(あればご記入ください) Δ