てんかん脱出法研究会会員申込みフォーム

お申込みありがとうございます。
下記フォームにご記入いただいて、
送信ボタンを押してください。

また、
電話（０７８）367-3477
ファックス（078）371-0735
でも受け付けております。

どうぞよろしくお願いいたします。

===============================

【お名前】 (必須)

【郵便番号】 (必須)

【ご住所】(必須)

【お電話番号】(必須)

メールアドレス (必須)

【色希望】 (必須)

色の希望なし赤青緑黄桃

【返却保障金3万円】手数料は当方負担 (必須)

①代金引換え（配達時にお支払いください）②後払い振込（郵便振替用紙を同封いたします）

【配達希望日】（なしの場合はナシとご記入ください） (必須)

【配達希望時間】(必須)
時間指定なし8時-12時14時-16時16時-18時18時-20時19時-21時

【主にお使いになる方の年代】 (必須)
0代10代20代30代40代50代60代70代80代～犬猫

【主にお使いになる方の性別】 (必須)
男性女性犬猫

【てんかんが起きる頻度はどのくらいですか？（例）年に1回、月に1回など）】

【ご質問等】（あればご記入ください）

Δ